★医療費支給申請書兼口座振替依頼書のA4判（旧様式）使用終了（令和元年12月末まで）の御案内
御案内
平成30年4月から申請書をＡ3判（新様式）に改めましたが、従前のＡ4判（旧様式）の申請書も当面の間（1～2年を予定）は使用可能としてまいりました。
令和元年10月1日現在、様式の見直しから1年半が経過し、新様式の使用が広まり概ね定着しましたので、Ａ4判（旧様式）による申請の受理は、原則として令和元年12月末の受付分までとさせていただきます。御理解と御協力のほど、よろしくお願いします。
補足：本様式（申請書）は、医療機関等での証明（記入・押印）をお取りいただく必要があるなど、ご準備に予想以上のお時間がかかる可能性がございます。このような場合には、例外的に令和2年3月末を期限としてA4判を受け付けます。
対象となる申請書
A4判（旧様式）の受付が終了となる医療費支給申請書兼口座振替依頼書は以下の6種類です。
1. 難病用
2. 難病（経過措置）、小児慢性特定疾病
3. 難病/生活保護受給者用
4. 38・82・87用
※肝炎、被爆者の子医療、小児精神病、大気汚染関連疾病、人工透析、妊娠高血圧症候群等
5. 難病（国疾病）、特殊医療
6. 介護給付費用
※介護保険利用分請求用
お問い合わせ
このページの担当は 生活福祉部 医療助成課 医療給付担当（03-5320-4454） です。
