別記
第1号様式（第2条関係）
　年　　月　　日
東京都知事殿
        住所
申立者　氏名
        電話番号

あっせん申立書

　東京都障害者への理解促進及び差別解消の推進に関する条例第9条第1項の規定により、次のとおりあっせんを求める。

１　差別を受けたとされる者
　　住所
　　氏名
　　申立者との関係

２　差別をしたとされる者
　　住所
　　氏名

３　事案の概要

４　求める措置の内容

５　その他参考となる事項
（日本産業規格A列4番）