育成医療・更生医療
育成・更生医療の指定申請書類や変更届等、各種様式を掲載しています。
詳しくは、「三．指定自立支援医療機関提出書類一覧」をご覧ください。
★八王子市に所在する医療機関の申請先が変わりました。
平成27年4月1日より八王子市が中核市となったことにより、八王子市に所在する医療機関については、自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定及び変更に関する申請先が、東京都から八王子市に変更しました。
詳しくは、担当までお問い合わせください。
★辞退届は、辞退日の30日前までにご提出ください。
★問い合わせ先
〒163-8001 東京都新宿区西新宿2-8-1
東京都 福祉局 障害者施策推進部 施設サービス支援課 調整担当
電話 03-5320-4146 FAX 03-5388-1407
※精神通院医療に関しては以下の問い合わせ先になります。
障害者施策推進部 精神保健医療課 生活支援担当
電話 03-5320-4464
一．申請書類締切日日程表（医療機関別）
遡及対応はしておりませんので、締切日程については十分ご注意ください。
二．指定要領、療養担当規程
東京都指定自立支援医療機関指定要領 ※令和5年7月1日付 一部改正（PDF：217KB）
東京都指定自立支援医療機関指定要領（別表1） ※平成22年4月1日付 一部改正（PDF：130KB）
東京都指定自立支援医療機関指定要領（別表2） ※平成22年4月23日付 一部改正（PDF：117KB）
三．提出書類一覧（新規・変更・辞退・廃止）
四．各種申請様式
病院・診療所
1-1 <病院・診療所>指定申請書（第1号様式）（Word：37KB）
病院・診療所用
1-2 【記載要領】指定申請書（第1号様式）（Word：20KB）
病院・診療所用
2 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（第2号様式）（Word：36KB）
病院・診療所用
3-1 主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（第3号様式）（Word：38KB）
病院・診療所用
3-2 【記載要領】主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（第3号様式）（Word：26KB）
病院・診療所用
3-3 【記入例】主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（第3号様式）（Word：41KB）
病院・診療所用
4-1-1 研究態様に関する証明書（第4号様式）（Word：30KB）
病院・診療所（中枢神経・歯科矯正）用
4-1-2 【記載例】研究態様に関する証明書（第4号様式）（Word：23KB）
病院・診療所（中枢神経・歯科矯正）用
4-2-1 主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（第4号様式の2）（Word：35KB）
病院・診療所（心臓移植術後の抗免疫療法）用
4-2-2 【記載要領】主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（第4号様式の2）（Word：20KB）
病院・診療所（心臓移植術後の抗免疫療法）用
4-3-1 連携機関の医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（第4号様式の3）（Word：35KB）
病院・診療所（心臓移植術後の抗免疫療法）用
4-3-2 【記載要領】連携機関の医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（第4号様式の3）（Word：20KB）
病院・診療所（心臓移植術後の抗免疫療法）用
5-1 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（第5号様式）（Word：33KB）
病院・診療所（腎臓）用 ※人工透析の実績のある医療機関ごとに、証明が必要です。
病院・診療所（腎移植）用
6-1-1 中心静脈栄養法の症例に関する証明書（第6号様式）（Word：45KB）
病院・診療所（小腸）用
6-1-2 【記載要領】中心静脈栄養法の症例に関する証明書（第6号様式）（Word：20KB）
病院・診療所（小腸）用
病院・診療所（肝臓移植）用
6-2-1 主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（第6号様式の2）（Word：36KB）
病院・診療所（肝臓移植術後の抗免疫療法）用
6-2-2 【記載要領】主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（第6号様式の2）（Word：21KB）
病院・診療所（肝臓移植術後の抗免疫療法）用
6-3-1 連携機関の医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（第6号様式の3）（Word：36KB）
病院・診療所（肝臓移植術後の抗免疫療法）用
6-3-2 【記載要領】連携機関の医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（第6号様式の3）（Word：20KB）
病院・診療所（肝臓移植術後の抗免疫療法）用
病院・診療所（歯科矯正）用
【共通】
9 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）書類提出チェックシート（Word：17KB）
病院・診療所用
薬局
薬局用
2 調剤のために必要な設備・施設の概要（第8号様式）（Word：35KB）
薬局用
3-1 経歴書<管理薬剤師>（第9号様式）（Word：39KB）
薬局用
3-2 【記載例】経歴書<管理薬剤師>（第9号様式）（Word：45KB）
薬局用
薬局用
【共通】
訪問看護事業所等
1 <訪問看護事業所等>指定申請書（第10号様式）（Word：37KB）
訪問看護事業者等用
【共通】
五．変更申請書兼変更届出書（第22号様式）
【記入例】第22号様式（病院・診療所用）（Word：43KB）
【記入例】第22号様式（薬局・訪問看護事業所等用）（Word：43KB）
各医療機関共通様式です。
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）書類提出チェックシート（Word：17KB）
病院・診療所用
六．休止・廃止・再開届（第24号様式）
各医療機関共通様式です。
七．辞退届（第25号様式）
各医療機関共通様式です。
★辞退届は、辞退日の30日前までにご提出ください。
八.指定更新
指定を受けてから6年ごとに更新手続きが必要です。
※対象の指定自立医療機関には、指定期限が到来する数ヶ月前までに更新申請のご案内をいたします。（以下は参考様式）
〈病院・診療所〉指定更新申請書（第1号様式の2）（Word：37KB）
〈薬局〉指定更新申請書（第7号様式の2）（Word：36KB）
〈訪問看護事業者等〉指定更新申請書（第10号様式の2）（Word：35KB）
自立支援医療機関指定一覧に指定有効期限が掲載してありますので、直近の情報が確認できます。
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お問い合わせ
このページの担当は 障害者施策推進部 施設サービス支援課 調整担当 です。