栄養情報提供書（施設間移動用・在宅用）を作成しました
栄養情報提供書（施設間移動用・在宅用）
西多摩保健所では、病院・高齢者施設の利用者が施設間移動及び在宅に戻る際、食形態等栄養に関する情報を適切に提供するための様式「栄養情報提供書（施設間移動用・在宅用）」を作成しました。
様式は、施設利用者の退院時の状況によって「施設間移動用」と「在宅用」の2つがあります。
食形態等栄養に関する必要な情報をスムーズに伝達し情報共有を図り、その方にあった適切な食形態で食事提供及び栄養管理を行う際に御使用ください。
施設間移動用
「施設間移動用」は、病院・高齢者施設を移動する際、栄養管理担当者間で使用する様式です。
（様式）
【PDF版】栄養情報提供書（施設間移動用）（PDF：226KB）
【word版】栄養情報提供書（施設間移動用）（Word：51KB）
（記入方法）
栄養情報提供書の記入にあたって（施設間移動用）（PDF：293KB）
在宅用
「在宅用」は、在宅に戻る際、介護支援専門員（ケアマネージャー）や家族等介護する方もしくは本人に対し、高齢者施設や病院の管理栄養士・栄養士等が情報提供するために使用する様式です。
（様式）
【word版】栄養情報提供書（在宅用）（Word：67KB）
（記入方法）
栄養情報提供書の記入にあたって（在宅用）（PDF：200KB）
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お問い合わせ
このページの担当は 西多摩保健所 生活環境安全課 保健栄養担当 です。
