日野市・多摩市・稲城市で療養をした方の自宅療養に関する書類（療養証明書）
- 令和5年5月8日以降に陽性と診断された方、令和5年5月7日以前に陽性と診断された方で発生届の届出対象外の方 （医療機関からの届出がない方 、 御自身で陽性者登録センターに登録された方 等）は証明を行うことができません。
- 南多摩保健所の管内3市（東京都 日野市・ 多摩市・ 稲城市）の市内 で療養されていた方が対象です。
- 窓口での申請用書類の配布や申請受付は承っておりません。
1．自宅療養の証明書類を取得できるか確認する
ご自身の自宅療養の証明発行の可不可は、下記のフローチャートでご確認ください。
2．自宅療養の証明書類の申請について
郵送でのお手続のみとなっております。お電話・窓口での申請、交付は対応しておりません。
発行までにはお申し込みから1か月程度のお時間をいただいておりますので、あらかじめご了承ください。
下記のとおり申請書または各自でご用意いただいた用紙での申請をお願いします。
送付先は「3．申請書送付先」に記載のとおり郵送ください。
申請書でのお手続
下記の発行申請書様式を印刷と必要事項を記載の上、郵送でお送りください。
【印刷用様式】発行申請書(PDF:506KB)
【印刷用様式】発行申請書（Word版）(Word:19KB)
【記入例】発行申請書(PDF:550KB)
申請書の印刷ができない方向け
申請書を印刷できない場合は、ご自身でご用意いただいた用紙に申請様式の項目を記載したものでも対応可能です。
A4サイズの用紙（様式問わず）をご用意いただき、下記の記入例を参考にご記載ください。
【記入例】印刷できない方向け(PDF:317KB)
また、申請にあたっては下記の確認事項についてご確認とご了承を必ず実施してください。
申請にあたっての確認事項(PDF:276KB)
3．申請書送付先
申請書を記入し、封筒に入れて下記のあて先にご送付ください。
〒206-0025 |
ただいま保健所業務が混雑しております。御理解と御協力のほど宜しくお願い致します。
4．療養証明書類見本及び申請時留意事項
療養証明書の見本について
発行できる書類の例は、「こちら（証明書見本）」(PDF:299KB)になります。
国通知における様式の簡素化を受け、療養期間が厚生労働省の療養解除基準に準じた期間内である場合には療養終了日の記載を省略させていただきます。
郵送での申請の留意事項
- 保険会社などの特定の様式への記載は行っておりません。保険会社等の様式を同封いただきましても対応できませんので、送付はご遠慮ください。
- 電話及び窓口での申請はお受けできません。
- 送付する書類は1通です。複数枚必要な場合にはコピーを取ってご使用ください。
- 送付時期等について電話等での個別のお問い合わせには対応できません。
5．よくあるご質問
| お問合せ内容 | 回答 |
|---|---|
| 証明可能な期間を教えてほしい | 証明可能期間は、新型コロナウイルス感染症の陽性の診断を受けた日以降の自宅で療養をされた期間です。医療機関から報告を受ける前の期間や、療養解除後に自己判断で自宅療養した場合については、自宅療養の証明をすることはできません。 |
| 自宅療養の書類を複数枚ほしい | 当方でご用意できるのが患者様お1人につき1枚ですので、複数枚必要な場合はコピーなさってください。 |
| 保険会社が用意した所定の様式または傷病手当金申請書に記入してほしい | 保険会社の書式または傷病手当金申請書に保健所が記入することはできません。 |
| 医療機関の証明書が欲しい | 診断、健康観察を行った医療機関での療養証明を希望される方は、直接医療機関にご相談ください。 |
証明書に療養終了日の記載がないが不備ではないか | 療養期間の延長がない患者様は療養終了日の記載を省略させていただいております。 ※生命保険協会及び日本損害保険協会では、宿泊療養又は自宅療養の期間が厚生労働省の療養解除基準に準じた期間の範囲内であれば、宿泊療養又は自宅療養の終了日の証明は求めないような取り扱いを行っています。また、保険料の支払いに関しては保健所では分かりかねますので保険会社へお問い合わせください。 |
| 発生届の届出対象外であるが保健所からの書類が欲しい | 保健所で証明書の作成をすることができません。 保険会社等の提出先へご連絡いただき、代替書類となりうる書類をご確認ください（診療・検査医療機関が発行する検査結果報告書、陽性者登録センターの結果通知メール等）。 |
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お問い合わせ
このページの担当は 南多摩保健所 保健対策課 です。
