様式等
事前相談計画書、各種届出、指定申請で使用する様式は以下からダウンロードしてください。
1 重要事項説明書（介護サービス一覧表・適合表）
- 重説はパスワードロックをかけています。パスワードは全て「yuryo_jusetsu」です。必要があれば解除してください。
2 事前相談計画書
- 事前相談計画書の必要書類は、 こちらのページでご確認ください。
※都へ提出した事前相談計画書の内容に変更が生じた場合は、事前相談変更計画書を提出してください。（なお、設置届の届出後、開設日よりも前に届出事項に変更が生じた場合は、変更届を作成し提出してください。）
3 設置届
- 各種届出に必要な書類は、 こちらのページでご確認ください。
有料老人ホーム設置届（別記第26号様式）（Word：15KB）
4 変更届
有料老人ホーム変更届（別記第27号様式）（Word：17KB）
特定施設入居者生活介護の変更届出書（第3号様式）（Excel：22KB）
5 休止・廃止届
有料老人ホームの休止・廃止届（別記第28号様式）（Word：18KB）
特定施設入居者生活介護の廃止・休止届（第4号様式）（Excel：23KB）
6 （介護予防）特定施設入居者生活介護 指定申請
（介護予防）特定施設入居者生活介護 指定申請様式（Excel：307KB）
7 加算届
（介護予防）特定施設入居者生活介護 加算届出様式（令和6年4月申請用）（Excel：536KB）
8 提出先
〒163-8001
東京都新宿区西新宿2-8-1 東京都庁第一本庁舎26階中央
東京都福祉局 高齢者施策推進部 施設支援課 有料老人ホーム担当
お問い合わせ
このページの担当は 高齢者施策推進部 施設支援課 です。