妊娠高血圧症候群等の医療費助成

　東京都の市町村（八王子市及び町田市を除く）に住所を有し、対象疾病にかかっている方で、認定基準を満たし、医療機関に入院して治療を受ける必要のある方。
（特別区、八王子市及び町田市は各区市で実施していますので、お住まいの区市へお問い合わせください。）

　妊娠により入院医療を必要とする次の疾病及びその続発症が対象です。

1. 妊娠高血圧症候群及びその関連疾患
2. 糖尿病
3. 貧血
4. 産科出血
5. 心疾患

　下記の1及び2の基準双方を満たす方

1. 申請する疾病について、「認定基準」に定める症状に該当すること

2. 次のア又はイのいずれかに該当すること

• ア　前年の所得税額が30,000円以下の世帯に属すること
• イ　対象疾病の治療について、入院見込期間が26日以上であること
  　　（※退院後の申請の場合は、実際の入院期間が26日以上）

オンライン又は郵送のいずれかにより申請してください。

1. 東京共同電子申請・届出サービスによるオンライン申請

下記のリンク先から申請してください。

2. 郵送による申請

必要書類を下記の送付先宛てに郵送してください。

※特定記録等、追跡可能な方法での郵送をお勧めしております。

（送付先）

〒163-8001　　東京都新宿区西新宿2-8-1

東京都福祉局子供・子育て支援部家庭支援課母子医療助成担当

1. 医療費助成申請書（第1号様式）
2. 診断書（第2号様式）

※申請日前3か月以内に主治医が記載したもの。

※電子申請の場合、写し（PDF）の提出に加えて、診断書の原本を別途郵送してださい。

3. 住民票

※申請日前3か月以内に発行されたもの。

4. 世帯調書（第3号様式）
5. 所得税証明書（該当者のみ）

世帯全員に係る次のいずれかの書類

ア　確定申告書の控え（第1表）（税務署受付印のあるもの。）

イ　源泉徴収票（手書きの場合は支払者印のあるもの。）

ウ　住民税課税（非課税）証明書

※世帯員のうち所得税非課税の方について、配偶者・保護者等の扶養控除の対象であることが所得税証明書で確認ができる場合に限り省略可。

6. 健康保険証の写し（国民健康保険証の場合は、世帯員全員分の写し）
7. 遅延理由書（退院日以降に申請する場合のみ）

【様式】

申請書等の様式はこちらからダウンロードしてください。

　原則として、入院前又は入院中に申請してください。
　ただし、退院の日から3か月以内に限り、遅延理由書を添付の上、退院後の申請も可としています。
　（申請期限を超過した場合、いかなる理由でも申請を受け付けることができませんので、御注意ください。）

• 　対象疾病以外の事由（例：切迫流産、前置胎盤、帝王切開、分娩等）によるものは助成の対象外となります。入院（見込）期間の算定についても、対象疾病以外の事由によるものについては、認定の対象外となります。審査の結果によっては、対象疾病に係る入院治療であると認められず、認定ができない場合がありますので、あらかじめ御了知ください。
• 　入院期間中に別の医療機関に転院した場合でも、それぞれの期間が対象疾病の治療に要する入院期間と認められる場合は、双方を助成対象として日数の合算が可能です。その場合、一方の医療機関が診断書を記載する際に、もう一方の医療機関における入院（見込）期間の記載が可能な場合は、提出する診断書は1枚のみで差し支えありません。

　医療券の有効期間は、入院見込期間（退院後の申請の場合には実入院期間）です。
　手続きが遅れた場合は、医療費の助成が受けられないことがありますので、御注意ください。

　認定された対象疾病の治療に要した入院医療費のうち、医療保険による給付を適用した後の自己負担額が助成されます。
　※自己負担額が高額療養費制度に該当する場合は、その限度額までを助成対象とします。
　※入院時食事療養費の標準負担額及びその他保険外の費用（例：差額ベッド代等）は助成対象外です。
　※医療機関における支払い後に認定となった場合、償還払いにより助成します。（償還払いの手続きについては、認定時に御案内します。）