申請書のダウンロード
東京都特定不妊治療費助成申請書
※この事業は既に受付を終了しています※
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概要説明書（令和4年7月版）
東京都特定不妊治療費助成事業（保険適用に向けた経過措置）のご案内【説明書】令和4年7月版（ファイル：6,222KB）
提出前に、「提出書類チェックシート」で確認してください。
指定様式
特定不妊治療費助成申請書（第1号様式）（Excel：57KB）
特定不妊治療費助成事業受診等証明書（第2号様式）（Excel：22KB）
精巣内精子生検採取法等受診等証明書（第2-2号様式）（Excel：20KB）
ＰＤＦ版様式
特定不妊治療費助成申請書（第1号様式）（PDF：114KB）
特定不妊治療費助成事業受診等証明書（第2号様式）（PDF：169KB）
精巣内精子生検採取法等受診等証明書（第2-2号様式）（PDF：122KB）
※ 以前の様式もお使いいただけますが、経過措置の申請をされる際は、申請書の余白部分に「経過措置」とご記入いただくようお願いいたします。（医療機関の皆様におかれましては、受診等証明書の余白部分に「経過措置」の文言と「受精胚にした日」のご記入をお願いいたします。）
送付先
申請書、受診等証明書、その他必要な書類を原則、郵送でお送りください。（八王子市にお住まいの方は八王子市へ申請してください。）
＜送付先＞
郵便番号163－8001
東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
東京都福祉保健局少子社会対策部家庭支援課母子医療助成担当
（東京都庁第一本庁舎28階）
※簡易書留や特定記録郵便などをおすすめします。
郵送事故による申請書の不達について、当方では責任を負えませんので、予めご了承ください。
指定様式の配付場所
説明書及び指定様式は、東京都指定医療機関のほか、一部の区市町村でも配布しています。
事前に電話連絡により在庫確認をされてから取りに行かれるようお願いします。
| 自治体番号 | 自治体名 | 設置場所 | 電話番号 |
|---|---|---|---|
| 1 | 千代田区 | 千代田保健所健康推進課保健予防係 | 03-5211-8172 |
| 2 | 中央区 | 中央区保健所 健康推進課 予防係 | 03-3541-5930 |
| 日本橋保健センター 健康係 | 03-3661-3515 | ||
| 月島保健センター 健康係 | 03-5560-0765 | ||
| 3 | 港区 | みなと保健所健康推進課地域保健係 | 03-6400-0084 |
| 4 | 新宿区 | 健康部健康推進課 健康事業係 | 03-5273-3047 |
| 牛込保健センター | 03-3260-6231 | ||
| 四谷保健センター | 03-3351-5161 | ||
| 東新宿保健センター | 03-3200-1026 | ||
| 落合保健センター | 03-3952-7161 | ||
| 5 | 文京区 | 保健衛生部健康推進課 | 03-5803-1229 |
| 6 | 台東区 | 台東保健所保健サービス課母子成人保健担当 | 03-3847-9447 |
| 浅草保健相談センター | 03-3844-8171 | ||
| 7 | 墨田区 | 保健衛生担当 保健計画課 | 03-5608-8514 |
| 向島保健センター | 03-3611-6135 | ||
| 本所保健センター | 03-3622-9137 | ||
| 8 | 江東区 | 江東区保健所保健予防課 | 03-3647-5906 |
| 城東保健相談所 | 03-3637-6521 | ||
| 深川保健相談所 | 03-3641-1181 | ||
| 深川南部保健相談所 | 03-5632-2291 | ||
| 城東南部保健相談所 | 03-5606-5001 | ||
| 9 | 品川区 | 健康課 | 03-5742-6745 |
| 10 | 目黒区 | 目黒区保健所保健予防課保健サービス係 | 03-5722-9503 |
| 碑文谷保健センター保健サービス係 | 03-3711-6446 | ||
| 11 | 大田区 | 保健政策部保健所健康づくり課 | 03-5744-1661 |
| 12 | 世田谷区 | 世田谷保健所健康推進課 | 03-5432-2446 |
| 世田谷総合支所健康づくり課 | 03-5432-2893 | ||
| 北沢総合支所健康づくり課 | 03-3323-1731 | ||
| 玉川総合支所健康づくり課 | 03-3702-1948 | ||
| 砧総合支所健康づくり課 | 03-3483-3161 | ||
| 烏山総合支所健康づくり課 | 03-3308-8228 | ||
| 13 | 渋谷区 | 健康推進部地域保健課 母子保健・産前産後ケアセンター | 03-3463-2409 |
| 14 | 中野区 | 区役所3階11番 子ども総合相談窓口 | 03-3228-5623 |
| 中部すこやか福祉センター | 03-3367-7788 | ||
| 北部すこやか福祉センター | 03-3388-0240 | ||
| 南部すこやか福祉センター | 03-3380-5551 | ||
| 鷺宮すこやか福祉センター | 03-3336-7111 | ||
| 15 | 杉並区 | 荻窪保健センター | 03-3391-0015 |
| 高井戸保健センター | 03-3334-4304 | ||
| 高円寺保健センター | 03-3311-0116 | ||
| 上井草保健センター | 03-3394-1212 | ||
| 和泉保健センター | 03-3313-9331 | ||
| 16 | 豊島区 | 池袋保健所健康推進課管理・事業グループ | 03-3987-4173 |
| 長崎健康相談所管理・事業グループ | 03-3957-1191 | ||
| 池袋保健所出張窓口（豊島区役所4階） | 池袋保健所対応 | ||
| 17 | 北区 | 健康推進課健康係 | 03-3908-9016 |
| 王子健康支援センター | 03-3919-7588 | ||
| 赤羽健康支援センター | 03-3903-6481 | ||
| 滝野川健康支援センター | 03-3915-0184 | ||
| 18 | 荒川区 | 荒川区保健所健康推進課（がん予防・健康づくりセンター） | 03-3802-3111 |
| 19 | 板橋区 | 板橋健康福祉センター | 03-3579-2333 |
| 上板橋健康福祉センター | 03-3937-1041 | ||
| 赤塚健康福祉センター | 03-3979-0511 | ||
| 志村健康福祉センター | 03-3969-3836 | ||
| 高島平健康福祉センター | 03-3938-8621 | ||
| 女性健康支援センター | 03-3579-2306 | ||
| 20 | 練馬区 | 健康推進課母子保健係 | 03-5984-4621 |
| 豊玉保健相談所 | 03-3992-1188 | ||
| 北保健所 | 03-3931-1347 | ||
| 光が丘保健相談所 | 03-5997-7722 | ||
| 石神井保健相談所 | 03-3996-0634 | ||
| 大泉保健相談所 | 03-3921-0217 | ||
| 関保健相談所 | 03-3929-5381 | ||
| 21 | 足立区 | 足立保健所保健予防課 | 03-3880-5892 |
| 中央本町地域・保健総合支援課 | 03-3880-5351 | ||
| 竹の塚保健総合センター | 03-3855-5082 | ||
| 江北保健総合センター | 03-3896-4004 | ||
| 千住保健総合センター | 03-3888-4277 | ||
| 東和保健総合センター | 03-3606-4171 | ||
| 22 | 葛飾区 | 子ども総合センター | 03-3602-1387 |
| 金町保健センター | 03-3607-4141 | ||
| 新小岩保健センター | 03-3696-3781 | ||
| 水元保健センター | 03-3627-1911 | ||
| 堀切区民事務所 | 03-3693-4184 | ||
| 高砂区民事務所 | 03-3659-3336 | ||
| 23 | 江戸川区 | 健康部健康サービス課 | 03-5661-2466 |
| 小岩健康サポートセンター | 03-3658-3171 | ||
| 東部健康サポートセンター | 03-3678-6441 | ||
| 清新町健康サポートセンター | 03-3878-1221 | ||
| 葛西健康サポートセンター | 03-3688-0154 | ||
| 鹿骨健康サポートセンター | 03-3678-8711 | ||
| 小松川健康サポートセンター | 03-3683-5531 | ||
| なぎさ健康サポートセンター | 03-5675-2515 | ||
| 25 | 立川市 | 立川市役所 | 042-523-2111代表 |
| 立川市健康会館（健康推進課） | 042-527-3272 | ||
| 26 | 武蔵野市 | 武蔵野市立保健センター | 0422-51-0700 |
| 27 | 三鷹市 | 健康保健部健康推進課 | 0422-45-1151（内4226～8) |
| 28 | 青梅市 | 健康センター | 0428-23-2191 |
| 29 | 府中市 | 保健センター分館（健康推進課母子保健係） | 042-368-5333 |
| 30 | 昭島市 | 保健福祉センター | 042-543-7303 |
| 31 | 調布市 | 福祉健康部健康推進課 | 042-441-6100 |
| 32 | 町田市 | 保健予防課母子保健係 | 042-725-5422 |
| 健康福祉会館 | 042-725-5471 | ||
| 町田市保健所中町庁舎 | 042-722-0622 | ||
| 33 | 小金井市 | 保健センター | 042-321-1240 |
| 広報秘書課広聴係 | 042-383-1111（内3001） | ||
| 34 | 小平市 | 健康センター | 042-346-9641 |
| 35 | 日野市 | 健康福祉部健康課（生活・保健センター内） | 042-581-4111 |
| 36 | 東村山市 | 子育て支援課 | 042-393-5111代表 |
| 37 | 国分寺市 | 福祉保健部 健康推進課 | 042-321-1801 |
| 福祉保健部 健康推進課 窓口 | 042-325-0111代表 | ||
| 38 | 国立市 | 保健センター | 042-572-6111 |
| 39 | 福生市 | 福祉保健部健康課（福生市保健センター） | 042-552-0061 |
| 福生市子ども家庭部子ども育成課子育て支援係 | 042-551-1511 | ||
| 40 | 狛江市 | あいとぴあセンター | 03-3488-1181 |
| 41 | 東大和市 | 市立保健センター | 042-565-5211 |
| 42 | 清瀬市 | 清瀬市健康センター（健康推進課保健サービス係） | 042-497-2077 |
| 43 | 東久留米市 | 福祉保健部健康課保健サービス係 | 042-477-0022 |
| 44 | 武蔵村山市 | 武蔵村山市役所子ども家庭部子ども子育て支援課（武蔵村山市民総合センター2階） | 042-564-5421 |
| 45 | 多摩市 | 健康福祉部健康推進課（多摩市立健康センター） | 042-376-9111 |
| 46 | 稲城市 | 保健センター | 042-378-3421 |
| 47 | 羽村市 | 保健センター | 042-555-1111（内線623） |
| 48 | あきる野市 | 健康福祉部健康課 | 042-558-5091 |
| 49 | 西東京市 | 西東京市保谷保健福祉総合センター | 042-438-4037 |
| 50 | 瑞穂町 | 保健センター | 042-557-5072 |
| 51 | 日の出町 | 保健センター | 042-597-0511（内504） |
| 52 | 檜原村 | やすらぎの里（福祉けんこう課） | 042-598-3121 |
| 53 | 奥多摩町 | 保健福祉センター | 0428-83-2777 |
| 54 | 大島町 | 福祉けんこう課 | 04992-2-1471 |
| 55 | 利島村 | 住民課 | 04992-9-0011 |
| 56 | 新島村 | さわやか健康センター | 04992-5-1856 |
| 新島村本村診療所 | 04992-5-0083 | ||
| 新島村式根島診療所 | 04992-7-0019 | ||
| 57 | 神津島村 | 保健センター | 04992-8-0010 |
| 58 | 三宅村 | 村民生活課保健福祉係 | 04994-5-0902 |
| 59 | 御蔵島村 | 御蔵島村役場 | 04994-8-2121 |
| 60 | 八丈町 | 八丈町役場福祉健康課 | 04996-2-5570 |
| 61 | 青ヶ島村 | 本庁舎 | 04996-9-0111 |
| 62 | 小笠原村 | 村民課福祉係 | 04998-2-3939 |
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お問い合わせ
このページの担当は 子供・子育て支援部家庭支援課母子医療助成担当（03-5320-4362） です。