申請様式のダウンロード【不育症検査】

不育症検査助成事業に係る申請様式を掲載しています。
申請書の記入に当たっては、記入要領を参照してください。
また、「不育症検査助成事業の概要」に掲載しているＱ＆Ａも御確認ください。

医療機関に作成を依頼してください。
印刷する際は設定を両面印刷にしてください。

不育症検査医療費助成申請書（第1号様式）、不育症検査助成事業受診等証明書（第2号様式）、住民票の写し及び戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等の必要書類を下記送付先に郵送してください。

〒163－8001
東京都新宿区西新宿2-8-1 東京都庁第一本庁舎28階
東京都福祉保健局少子社会対策部家庭支援課 不育症検査担当

※簡易書留や特定記録郵便など、差出・配達が記録される郵便を推奨します（普通郵便での不着事故等に関しては責任を負いかねます。）。

事業の概要や申請書等一式をまとめた冊子「東京都不育症検査助成事業の御案内」を医療機関（設置を希望した医療機関に限ります。）及び区市町村の窓口に設置しています。
区市町村における設置場所は、区市町村設置場所一覧に掲載しています。
※ 事前に電話連絡により在庫確認をされてから取りに行かれるようお願いします。

お問い合わせについては、平日の9時から17時までの間に、お電話で受付をしております。
時間外にお問い合わせいただいてもお答えできない場合がございますので、上記の時間内にお問い合わせいただきますよう、よろしくお願いいたします。