個別指導
指定医療機関個別指導 提出資料様式
以下のリンクより、指定医療機関個別指導に係る事前提出資料の各種様式（Ｅｘｃｅｌファイル）をダウンロードできます。
ダウンロードは、リンクを右クリックして「対象をファイルに保存」を選択してください。
| 指定医療機関 | 様式の種類 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 区分 | 様式1 | 様式1-2 | 様式7 | 様式8 | 様式11 | 様式11-2 | 様式12 | 様式12-2 | 様式13 | 様式14 | 様式15 | |
| 一般 | 病院 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | |||||
| 精神科 | 病院 | ◎ | ◯ | ◯ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | |||
| 一般 | 診療所 | ◎ | ◎ | ◎ | ||||||||
| 精神科 | 診療所 | ◎ | ◯ | ◎ | ◎ | |||||||
◎ ＝ 必須
◯ ＝ 該当する場合（精神科）
指定医療機関（病院用）
様式1 生活保護法指定医療機関調査書（一般病院）（Word：27KB）
※印刷する際は、両面印刷、短編綴じ、Ａ3サイズとしてください。
様式1‐2 生活保護法指定医療機関調査書（精神科病院）（Word：28KB）
※印刷する際は、両面印刷、短編綴じ、Ａ3サイズとしてください。
様式7 精神科作業療法確認調査書（精神科病院）（Excel：17KB）
様式8 精神科デイ・ケア等確認調査書（精神科病院）（Excel：22KB）
様式14 月別取扱患者状況表（入院・外来）（Excel：20KB）
指定医療機関（診療所用）
様式1 生活保護法指定医療機関調査書（一般診療所）（Word：30KB）
※印刷する際は、両面印刷、短編綴じ、Ａ3サイズとしてください。
様式1‐2 生活保護法指定医療機関調査書（精神科診療所）（Word：27KB）
※印刷する際は、両面印刷、短編綴じ、Ａ3サイズとしてください。
様式8 精神科デイ・ケア等確認調査書（精神科診療所）（Excel：22KB）
改善状況報告書
問合せ先
福祉局 指導監査部 指導第一課 指定医療機関指導担当
電話：03-5320-4074（直通）
受付時間：月曜日から金曜日（祝日を除く）9時から17時まで（12時から13時まで除く）
お問い合わせ
このページの担当は 指導監査部 指導第一課 指定医療機関指導担当 です。