感染症指定医療機関（結核）申請様式・手続等

【注意】
本内容は、都内多摩地区（八王子市、町田市を除く）及び島しょ地区に所在する医療機関向けの御案内です。（管轄保健所が、西多摩、南多摩、多摩立川、多摩府中、多摩小平、島しょのみ）
特別区、八王子市及び町田市に所在の医療機関は、各保健所での手続きとなり、当ホームページでご案内する内容、様式等とは異なりますので、御注意下さい。
なお、提出先は、各医療機関の所在地を管轄する保健所となり、東京都福祉保健局感染症対策部防疫・情報管理課結核担当ではありませんのでご注意下さい。

申請者

病院、診療所又は薬局の開設者

指定日

1.指定医療機関となった日を｢指定日｣と言い、この日以降でなければ公費負担医療を行えません。それ以前の日で指定を希望する場合は、｢遡及願」を添付してください。
　※遡及ができない場合があります。
2.辞退後、再申請の場合は、再指定の日が決定するまでは非指定医療機関となります。
　公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように｢遡及願」を一緒に提出してください。

申請書類

医療機関指定申請書等

・管轄の保健所へ申請下さい。
・医療機関の所在地が、特別区、八王子市及び町田市の場合は、各保健所で手続きを行って下さい。
　様式も各自治体が定めたものになりますのでお気を付け下さい。

添付書類

医療機関であることを確認できる書類【病院開設届、診療所開設届、薬局開設許可証の写し】

新たに結核指定医療機関の申請をする病院・診療所にエックス線撮影装置の設備がない場合で、他の病院・診療所と連携し、当該設備を利用する場合は、エックス線撮影装置利用承諾書を添付してください。

住所地の記載は、「○丁目○番○号○○ビル○階」のように、住居表示どおり正確に記載してください。

申請者

指定医療機関の開設者(開設者が死亡等の場合にはその家族）

辞退日

辞退する日

申請書類

・管轄の保健所へ申請下さい。
・医療機関の所在地が、特別区、八王子市及び町田市の場合は、各保健所で手続きを行って下さい。
　様式も各自治体が定めたものになりますのでお気を付け下さい。

添付書類

感染症指定医療機関指定書
（紛失した場合は「紛失届」を添付）

すでに指定を受けた医療機関の名称や所在地等に変更が生じた場合は、変更についての届出等
が必要となります。なお、変更内容によって手続方法が異なりますので注意が必要です。

1.現在の指定を辞退し、新たに指定申請をする場合

申請者

指定医療機関の開設者(開設者が死亡の場合は、その家族）

申請書類

・管轄の保健所へ申請下さい。
・医療機関の所在地が、特別区、八王子市及び町田市の場合は、各保健所で手続きを行って下さい。
　様式も各自治体が定めたものになりますのでお気を付け下さい。

1.指定医療機関辞退届(＜2.指定医療機関を辞退する場合＞を参照）
2.感染症指定医療機関指定書
　※指定書を紛失した場合は紛失届を添付
3.医療機関指定申請書（＜1.新たに指定医療機関の申請をする場合＞を参照）
　※新規申請に係る添付書類を含む。 　　

2.変更届を提出する場合

申請者

指定医療機関の開設者

申請書類

・管轄の保健所へ申請下さい。
・医療機関の所在地が、特別区、八王子市及び町田市の場合は、各保健所で手続きを行って下さい。
　様式も各自治体が定めたものになりますのでお気を付け下さい。

感染症指定医療機関指定書
（紛失した場合は「紛失届」を添付）

変更日

変更のあった日

備考

法人の代表者の変更の場合は届出不要です。

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