医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用）
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医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用） Ａ3用紙での出力用（PDF：485KB）
医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用） Ａ4用紙での出力用（PDF：486KB）
★注意点
1 本様式の用紙サイズはＡ3判です。
2 コピーして使用する場合は、上記のＡ3用紙での出力用ＰＤＦファイルをお使いください。なお、様式裏面のコピーは省略できます。
3 やむを得ずＡ4判用紙を使用する場合は、上記のＡ4用紙での出力用ＰＤＦファイルをお使いください。なお、様式裏面（ＰＤＦファイル上の3頁、4頁）のコピーは省略できます。
※Ａ4判用紙で申請される場合は、必ず（様式の「左半面」と「右半面」の計2枚）2枚重ねにしたうえ、用紙左上1点をホチキス留めしてください。
| 申請対象者 | 肝がん・重度肝硬変医療費助成制度で東京都の認定を受け、負担者番号38136024の「医療券」の交付を受けている方 |
|---|---|
| 申請できる費用 | 「医療券」が届くまでの間に助成対象となる医療費を支払った場合や「医療券」を使用しないで支払った医療費を請求できます。 |
| 必要書類 | ・医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用） ・申請（請求）しようとしている医療費が確認できる領収書 ※その他、詳細は医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用）の裏面を御参照ください。 |
| 申請先 | 郵便番号163-8001 新宿区西新宿二丁目8番1号 東京都 福祉保健局 保健政策部 医療助成課 医療給付担当 |
| 申請方法 | 上記、申請先に郵送してください。 |
| 問い合わせ先 | 東京都 福祉保健局 保健政策部 医療助成課 医療給付担当 電話 03-5320-4454 |
| 備考 | 「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」裏面の記入例等をよくお読みになった上で、申請してください。 |
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お問い合わせ
このページの担当は 保健政策部 医療助成課 医療給付担当（03-5320-4454） です。
