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東京都若年がん患者等生殖機能温存治療費助成事業

  • がん等の患者さんが行う生殖機能(妊よう性)温存については、こちらを御覧ください。
  • 様式のダウンロードはこちら

《はじめに》

《1A 生殖機能温存治療・1B 卵巣組織再移植》

《2 組織等の凍結更新》

《3 妊娠のための治療》

《その他》

はじめに

制度の概要

 この制度は、生殖機能に影響するおそれのある治療(下記参照)を受けるがん患者さん等に対して、生殖機能温存治療及び妊娠のための治療に係る費用を東京都が助成するものです。
 助成対象は「生殖機能温存治療」「組織等の凍結更新」「妊娠のための治療」の3種類です。
 申請には期限があります。御注意ください。

助成対象となる原疾患の治療内容

 この制度による助成の対象となる方は、生殖機能に影響するおそれのある治療等として、東京都が認める以下のいずれかの条件に当てはまる方です。

1 「小児、思春期・若年がん患者の生殖機能温存に関する診療ガイドライン(日本癌治療学会)」の妊孕性低下リスクに分類された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
2

長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患
 ※ 乳がん(ホルモン療法)等

3

造血幹細胞移植が実施される非がん疾患
 ※ 再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等

4

アルキル化剤が投与される非がん疾患
 ※ 全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等


助成の範囲と申請の時期

 助成の対象となる治療等の範囲は下図のとおりです。

助成範囲の図

申請の時期は、助成を受けようとする治療等の種類ごとに異なります。

  • 「1A 生殖機能温存治療」、「1B 卵巣組織再移植」の経費

    原則助成を受ける治療に係る費用の支払日の属する年度内

  • 「2 凍結更新」、「3 妊娠のための治療」の経費

    1回の妊娠のための治療が終了した日の属する年度内
※ 「2 凍結更新」の経費は、3「 妊娠のための治療」の助成と同時に申請してください。

1A 生殖機能温存治療・1B 卵巣組織再移植に係る費用の申請

要件

 以下の1~5の全ての要件を満たすことが、助成の条件です。

要件
1 生殖機能温存治療の実施時(凍結保存時)・卵巣組織再移植時に満43歳未満の方
2 東京都内に住民登録されている方
3

指定医療機関で生殖機能の温存治療を受けた方
 ※ 指定医療機関については、こちらから御確認下さい。

4

助成を受けようとする費用について、他の助成金等の給付を受けていない方
 ※ 本事業と東京都特定不妊治療費助成事業など他事業を同時に申請することはできません。

5 令和3(2021)年4月1日以降に生殖機能温存治療を実施した方

対象となる治療について

  • 指定医療機関の生殖医療を専門とする医師と、原疾患担当医師が、温存治療等に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められることが必要です。
  • 子宮摘出が必要な場合など、患者さん本人が妊娠出来ないことが予想される場合は、助成対象外です。
  • 原疾患の治療中または治療後であっても、生殖機能温存の医学的な必要がある場合は、助成の対象となります。

助成対象となる温存治療及び上限額

 本事業の助成対象の治療と助成上限額は以下のとおりです。治療1回につき、以下の金額を上限に、実際にお支払いになった金額を助成します。

対象となる治療 1回の助成上限額
精子凍結 5万円
精巣内精子採取術を伴う精子凍結 35万円
卵子凍結 30万円
胚(受精卵)凍結 40万円
卵巣組織凍結 70万円
卵巣組織再移植 60万円

※ 対象となる費用は、上記治療(初回の凍結保存費用を含む)に要した医療保険適用外の費用です。ただし、入院費、入院時の食事代などの治療に直接関係のない費用は助成対象外です。

助成回数

  • 患者さん1人につき、2回まで助成します。
  • ただし、卵巣組織凍結及び卵巣組織再移植は、それぞれ1回まで助成します。
  • 過去に他の道府県で助成を受けている場合は、その回数を本事業の助成回数に合算します。

回数のカウント方法

  • 精子凍結・・・1回の採精手技を1回とカウント
  • 精巣内精子採取術・・・1回の手術を1回とカウント
  • 卵子凍結、胚(受精卵)凍結・・・1回の採卵周期に行った治療を1回とカウント
  • 卵巣組織凍結、卵巣組織再移植・・・1回の手術を1回とカウント

※ 異なる治療を受けた場合であっても、その治療が一連のものである場合は1回とカウントし、助成上限額の高い方の治療分の助成を行います。
(例1)1回の採卵周期に行った胚(受精卵)凍結に係る治療で、一部を胚(受精卵)凍結、一部を受精させずに未受精卵子凍結した場合には、1回の治療とみなし、助成上限額は40万円とします。
(例2)卵巣組織を採取する1回の手術で、一部の未受精卵子を採取して、卵巣組織及び卵子(または胚(受精卵))の両方を凍結した場合は、1回の治療とみなし、助成上限額は70万円とします。

必要書類

 申請には、下記必要書類1~6の全ての書類が必要です。全ての書類を申請先に郵送してください。

  必要書類 備考
1 【第1号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書
(生殖機能温存治療分)
・申請者が記入してください。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
・「1回の治療」につき1枚必要です。
2 【第2号様式】若年がん患者等生殖機能温存治療実施証明書
(生殖機能温存治療分)
・生殖機能温存を行う医師が記入します。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
・「1回の治療」につき1枚必要です。
3 【第3号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書
(生殖機能温存治療分)
・原疾患の治療を行う医師が記入します。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
・同じ原疾患に対する2回目の申請では省略できます。
4 住民票の写し ◆申請者の住所、生年月日等を確認するための書類です。
・個人番号(マイナンバー)の記載は不要です。
・2回目の申請でも、前回申請時から変更がある場合は省略できません。
・申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。
5 治療費等の領収書の写し ◆医療機関への支払額を確認するための書類です。
・請求書やクレジット売上票では受付できません。
・複数回の申請をまとめて行う場合、申請書ごとに分けて提出してください。
・領収日の記載のあること。
・助成対象となる治療費等に係るものであること。
・合計額が【第2号様式】の領収金額合計以上であること。
・原本は御本人が保管してください。
6 振込先の口座番号・名義人(カナ)が記載された通帳等の写し  

申請期限

費用の支払日の属する年度の末日(3月31日消印有効)まで

  • 年度とは、4月1日から翌年3月31日までを指します。
  • 生殖機能温存治療終了後、期間を置かずに原疾患治療を開始する場合などのやむを得ない事情により、費用の支払日の属する年度内に申請できない場合は、翌年度に申請することが可能です。その際は、必ず事前に東京都へ御相談ください。
  • 御相談なく申請期限を過ぎた場合は、受け付けることができません。治療後速やかに申請をお願いします。

2 組織等の凍結更新に係る費用の申請

要件

 以下の1~5の全ての要件を満たすことが助成の要件です。

要件
1 生殖機能温存治療の実施時(凍結保存時)・卵巣組織再移植時に満43歳未満の方
2 東京都内に住民登録されている方
3

指定医療機関で生殖機能の温存治療を受けた方
 ※ 指定医療機関については、こちらから御確認下さい。

4

助成を受けようとする費用について、他の助成金等の給付を受けていない方
 ※本事業と他事業を同時に申請することはできません。

5 令和3(2021)年4月1日以降に生殖機能温存治療を実施した方

助成対象経費

  • 生殖機能温存のために凍結した精子、卵子、卵巣組織、胚(受精卵)の凍結保存の継続に必要な経費

※ 初回の凍結保存に係る費用については、「1A 生殖機能温存治療」に係る費用として助成します。

助成上限額

 以下の金額を上限に実際にお支払いになった金額を助成します。

1年間につき3万円

※ 1年に満たない期間は、1年間としてカウントします。

助成回数

  • 患者さんの年齢が、満43歳に達するか、3 妊娠のための治療に対する助成上限回数に達するまで
(参考)3 妊娠のための治療 助成上限回数
の年齢が39歳までに通算1回目の助成を受けた方 通算6回まで
の年齢が40歳から42歳までに通算1回目の助成を受けた方 通算3回まで

助成対象期間の例1

助成対象期間の例2

必要書類

 申請には、下記必要書類1~5の全ての書類が必要です。6の書類は、「1A 生殖機能温存治療」「1B 卵巣組織再移植」の申請時に提出していない場合のみ必要です。
 原則、「3 妊娠のための治療」に係る費用と合わせて助成します。必要書類が重複する場合は、それぞれ1部のみ提出してください。
 全ての書類を申請先に郵送してください。

  必要書類 備考
1 【第4号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書
(妊娠のための治療分)
・申請者が記入してください。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
2 【第7号様式】
若年がん患者等生殖機能温存受診等証明書
(凍結更新分)
・凍結保存を行った医療機関の医師が記入します。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
3 住民票の写し ◆申請者の住所、生年月日等を確認するための書類です。
・個人番号(マイナンバー)の記載は不要です。
・2回目の申請でも、前回申請時から変更がある場合は省略できません。
・申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。
4 凍結更新費等の領収書の写し ◆医療機関への支払額を確認するための書類です。
・請求書やクレジット売上票では受付できません。
・複数回の申請をまとめて行う場合、申請書ごとに分けて提出してください。
・領収日の記載のあること。
・助成対象となる凍結更新費等に係るものであること。
・合計額が【第4号様式】の領収金額合計以上であること。
・原本は御本人が保管してください。
5 振込先の口座番号・名義人(カナ)が記載された通帳等の写し  
6 【第3号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書
(生殖機能温存治療分)
・原疾患の治療を行う医師が記入します。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
・生殖機能温存治療時に提出していない場合に提出します。

申請期限

「1回の治療」が終了した日の属する年度の末日(3月31日消印有効)まで

※ 1月から3月までに「1回の治療」が終了した場合で、申請書等が用意できない場合は、同年6月30日(消印有効)まで申請できます。

  • 原則、「3 妊娠のための治療」に係る費用と同時に申請してください。
  • 「1回の治療」が終了した日とは、妊娠の確認(妊娠の有無は問いません。)の日又は医師の判断によりやむを得ず治療を中止した日を指します。
  • 申請期限を過ぎた場合は、申請を受け付けることができません。治療後速やかに申請をお願いします。

凍結更新費用のみの申請

 妊娠のための治療をせず、組織等の凍結を終了した場合(患者の年齢が43歳に達したなど)は、凍結更新に係る費用のみを助成申請できます。

凍結を終了した日の属する年度の末日(3月31日消印有効)まで

※ 1月から3月までに凍結を終了した場合で、申請書等が用意できない場合は、同年6月30日(消印有効)まで申請できます。

3 妊娠のための治療に係る費用の申請

要件

 以下の1~5の全て及び6か7のいずれかの要件を満たすことが必要です。

要  件
1 生殖機能温存治療の実施時(凍結保存時)に患者さん本人が満43歳未満であること
2 妊娠のための治療開始時の妻の年齢が満43歳未満であること
  ・生殖機能温存をした方が男性の場合は、妻の年齢が満43歳未満であることが条件です。
3 体外受精又は顕微授精以外の治療法では妊娠の見込みがないか、又は極めて少ないと医師に診断されたこと
  ・治療終了後に、医療機関で証明を受けてください。
4 東京都特定不妊治療費助成事業の指定医療機関で妊娠のための治療を受けたこと
  ・他の道府県又は市が指定した医療機関も含みます。
5 助成を受けようとする経費について、他の助成金等の給付を受けていないこと
  ・本事業と東京都特定不妊治療費助成事業など他事業を同時に申請することはできません。
6 婚姻の届出をしている夫婦である場合
  ・申請日現在、東京都内に住所がある方が対象です。
・助成を受けようとする治療開始時に婚姻していないか、又は下記の事実婚の要件を満たしていない場合は、申請日現在婚姻していても助成対象になりません。また、申請時点で離婚している場合も助成対象になりません(ただし、治療終了後に死別した場合は助成対象となります。)。
7 事実婚の夫婦の場合
  ・助成を受けようとする治療開始時から申請日まで夫婦が継続して東京都に住所を有しており、かつ、住民票の続柄欄に夫(未届)、妻(未届)等の記載がある場合のみ対象です(「同居人」や「縁故者」の記載は不可です。)。

※ 東京都特定不妊治療費助成事業の指定医療機関については、こちらから御確認下さい。

助成対象となる治療内容(ステージ)及び上限額

  • 本事業の助成対象の治療と助成上限額は以下の表のとおりです。治療1回につき、記載の金額を上限に実際にお支払いになった金額を助成します。
  • 複数回の治療を受けた場合、治療終了日の早い順番で承認されます。
  • 初回(1回目)として助成を受けた治療よりも前に終了していた治療を、あとから承認することはできません。

妊娠のための治療助成対象

助成回数

の年齢が39歳までに通算1回目の助成を受けた方 通算6回まで
の年齢が40歳から42歳までに通算1回目の助成を受けた方 通算3回まで
  • 1回の治療期間の初日における妻の年齢が43歳以上で行った治療は全て対象外です。
  • これまでに、特定不妊治療費助成事業の助成(東京都以外の自治体からの助成を含む)を受けた方は、その回数を本事業の助成回数に算入します。

    (例)過去に特定不妊治療費助成を2回受けた年齢39歳の方が、本事業の助成を受ける場合
      6回(本事業助成上限)-2回(特定不妊治療費助成を受けた回数)=4回

助成回数のリセット

  • 本事業の助成を受けた後、出産した場合と妊娠12週以降に死産に至った場合は、これまで受けた助成回数をリセットすることができます。
  • リセット後の助成上限回数は、リセット後に初めて助成を受けた治療の開始時の妻の年齢で下記のとおり再決定します。
回数リセット後に初めて助成を受けた治療の開始時のの年齢が39歳まで 通算6回まで
回数リセット後に初めて助成を受けた治療の開始時のの年齢が40歳から42歳 通算3回まで
  • 助成回数のリセットは、必ずしも申請する必要はありません。助成回数をリセットすることで、残りの助成回数が減ってしまう場合があります。御注意ください。
リセットしない場合 リセットする場合

妻が39歳の時に2回助成を受け、第1子を出産
その後、41歳になってから、第2子のために治療を再開

残りの回数は4回 残りの回数は3回

精巣内精子生検採取法等に係る助成

 卵子凍結及び卵巣組織凍結を行った方で、妊娠のための治療の一環として、夫の精子採取に関し、精巣内精子生検採取法等を行う場合は、その費用を以下のとおり助成します。

対象の治療

  • 精巣内精子生検採取法(TESE)
  • 精巣上体内精子吸引採取法(MESA)
  • 経皮的精巣上体内精子吸引採取法(PESA)
  • 精巣内精子吸引採取法(TESA)

助成上限回数

  • 妻の助成上限回数の範囲内。ただし、妻の治療費助成申請と同時に申請することが必要です。

助成上限額

  • 妻の治療終了日の属する年度はその前年度に行われた手術1回につき、30万円を上限に実際にお支払いになった金額を助成します。

助成対象費用

  • 医療保険が適用されない手術代及び精子凍結料。
  • ただし、検査料、凍結した精子の保管料、文書料、入院料及び入院時の食事代等は助成対象外です。

必要書類

 申請には、下記1~6の全ての書類が必要です。7,8,9の書類は、表中に書かれた場合において必要ですので、添付してください。全ての書類を申請先に郵送してください。

  必要書類 備考
1 【第4号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書
(妊娠のための治療分)
・申請者が記入してください。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
・「1回の治療」につき1枚必要です。
2 【第5号様式】
若年がん患者等生殖機能温存受診等証明書
(妊娠のための治療分)
・妊娠のための治療を行う医師が記入します。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
・「1回の治療」につき1枚必要です。
3 住民票の写し ◆御夫婦の住所、続柄、生年月日等を確認するための書類です。
・続柄の記載のあるもの
・個人番号(マイナンバー)の記載は不要です。
・4月以降の申請1回目の場合は必須です。
・2回目の申請でも、前回申請時から変更がある方、回数リセットを希望される方及び事実婚の方は省略できません。
・申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。
・別居の場合は、御夫婦両方の居住地の住民票が必要です。
・事実婚の場合は、同一世帯であることが分かる住民票
(例:未届の夫、未届の妻と記載があるもの)
・出産による回数リセットを御希望の方は、世帯全員が記載されている最新のものを御提出ください。
4 戸籍全部事項証明書(戸籍謄本) ◆婚姻関係、婚姻日等を確認するための書類です。
・申請2回目以降は、法律上婚姻している夫婦で、住民票の続柄で婚姻関係が確認できる場合のみ省略できます。
・ただし、住民票の続柄で婚姻関係が確認できない方は戸籍全部事項証明書が必要です。(例:別居の場合、世帯主が親の場合、夫婦それぞれが世帯主の場合など)
・申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。
・戸籍全部事項証明書で婚姻関係が確認できない外国籍の夫婦の場合は、結婚証明書を添付してください(コピー可)。
・事実婚の場合は、毎回夫婦両方の戸籍全部事項証明書を御提出ください。外国籍の方は、独身証明書を提出してください。
5 治療費等の領収書の写し ◆医療機関への支払額を確認するための書類です。
・請求書やクレジット売上票では受付できません。
・複数回の申請をまとめて行う場合、申請書ごとに分けて提出してください。
・領収日の記載のあること。
・助成対象となる治療費等に係るものであること。
・合計額が【第5号様式】の領収金額合計以上であること。
・原本は御本人が保管してください。
6 振込先の口座番号・名義人(カナ)が記載された通帳等の写し  
7 【第6号様式】
精巣内精子生検採取法等受診等証明書
・手術を実施した医療機関が記入します。
・必ず、【第5号様式】を合わせて申請してください。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
・夫が助成対象となる手術を行った場合に提出します。
8 上記7に係る領収書の写し ・7の【第6号様式】に記載された医療費に係るもの。
・原本は本人が保管してください。
・夫が助成対象となる手術を行った場合に提出します。
9 【第3号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書
(生殖機能温存治療分)
・原疾患の治療を行う医師が記入します。
・本人控えとしてコピーを取ってください。
・生殖機能温存治療時に提出していない場合に提出します。

申請期限

「1回の治療」が終了した日の属する年度の末日(3月31日消印有効)まで

※ 1月から3月までに「1回の治療」が終了した場合で、申請書等が用意できない場合は、同年6月30日(消印有効)まで申請できます。

  • 年度とは、4月1日から翌年3月31日までを指します。
  • 「1回の治療」が終了した日とは、妊娠の確認(妊娠の有無は問いません。)の日又は医師の判断によりやむを得ず治療を中止した日を指します。
  • 申請期限を過ぎた場合は、申請を受け付けることができません。治療後速やかに申請をお願いします。

申請方法・申請先

  • 申請は、郵送でお願いします。
  • 申請に必要な様式は、こちらからダウンロードすることができます。

郵送の宛先

〒163-8001
東京都福祉保健局 医療政策部 医療政策課 がん対策担当


※ 東京都庁専用の郵便番号です。郵便番号を記載すれば、住所は省略できます。

お問合せ先

東京都福祉保健局 医療政策部 医療政策課 がん対策担当
電話:03-5320-4389(ダイヤルイン)
(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く午前9時から正午まで、午後1時から午後5時まで)
電子メール:S0000298(at)section.metro.tokyo.jp ※(at)を@に変えて送信してください。
(お返事まで1~3営業日ほどお時間をいただきます。)


助成金の支給

  • 申請を受けてから、順番に審査を行い、承認・不承認の結果通知をお送りします。
  • 結果通知の約1か月後に、指定された口座に助成金を振り込みます。
  • 申請が多い月は、助成金の振込まで時間が掛かる場合があります。予め御了承ください。

申請に当たっての注意点

振込先口座の記載に関する注意点

  • 振込先口座は、申請者名義の口座に限ります。
  • ゆうちょ銀行の口座を指定する場合は、振り込み専用の店名、預金種目、口座番号が必要です。
  • 一部のネット銀行等東京都の公金取扱金融機関でない金融機関を指定することはできません。

    ※ 東京都の公金取扱金融機関は、こちらから確認できます。

その他の注意点

  • 申請書添付書類の発行に係る手数料、郵送費等は、申請者に負担いただきます。
  • 助成の承認、不承認については、書面でお知らせします。住民票記載の住所以外に通知書を送付することはできませんので、申請後の転居の際には、転居届を郵便局に御提出ください。
  • 申請書類に不足、不備があった場合は、確認や追加提出依頼のため、東京都の担当者から連絡することがあります。連絡の際、プライバシーについて特段の配慮を御希望の方は、その旨(発信者名の表記方法、連絡方法等について具体的に)記載したメモを、申請書に添付してください。
  • 提出いただいた書類は、返却いたしません。
  • この御案内は、令和3(2021)年9月現在の情報を記載しています。

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お問い合わせ

このページの担当は 医療政策部 医療政策課 がん対策担当(03-5320-4389) です。

本文ここまで


以下 奥付けです。