「1A　生殖機能温存治療」「1B　卵巣組織再移植」に係る費用の申請

要件

以下の1~5の全ての要件を満たすことが、助成の条件です。

要件
1	生殖機能温存治療の実施時（凍結保存時）・卵巣組織再移植時に満43歳未満の方
2	東京都内に住民登録されている方
3	指定医療機関で生殖機能の温存治療を受けた方　※　指定医療機関についてはこちらから
4	助成を受けようとする費用について、他の助成金等の給付を受けていない方　※　本事業と東京都特定不妊治療費助成事業など他事業を同時に申請することはできません。
5	令和3（2021）年4月1日以降に生殖機能温存治療を実施した方

対象となる治療について

指定医療機関の生殖医療を専門とする医師と、原疾患担当医師が、温存治療等に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められることが必要です。
子宮摘出が必要な場合など、患者さん本人が妊娠出来ないことが予想される場合は、助成対象外です。
原疾患の治療中または治療後であっても、生殖機能温存の医学的な必要がある場合は、助成の対象となります。

助成対象となる温存治療及び上限額

本事業の助成対象の治療と助成上限額は以下のとおりです。治療1回につき、以下の金額を上限に、実際にお支払いになった金額を助成します。

対象となる治療	1回の助成上限額
精子凍結	5万円
精巣内精子採取術を伴う精子凍結	35万円
卵子凍結	30万円
胚（受精卵）凍結	40万円
卵巣組織凍結	70万円
卵巣組織再移植	60万円

※　対象となる費用は、上記治療（初回の凍結保存費用を含む）に要した医療保険適用外の費用です。ただし、差額ベッド代、入院時の食事代などの治療に直接関係のない費用は助成対象外です。
※　生殖機能温存治療に必要な検査料や差額ベッド代を含まない通常の入院料相当の金額は助成対象となります。

助成回数

患者さん1人につき、2回まで助成します。
ただし、卵巣組織凍結及び卵巣組織再移植は、それぞれ1回まで助成します。
過去に他の道府県で助成を受けている場合は、その回数を本事業の助成回数に合算します。

回数のカウント方法

精子凍結・・・1回の採精手技を1回とカウント
精巣内精子採取術・・・1回の手術を1回とカウント
卵子凍結、胚（受精卵）凍結・・・1回の採卵周期に行った治療を1回とカウント
卵巣組織凍結、卵巣組織再移植・・・1回の手術を1回とカウント

※　同一採卵周期内で2回の卵巣刺激・採卵を行った場合（ダブルスティミュレーション法）は、それぞれを一連の治療として、2回とみなします。
※　異なる治療を受けた場合であっても、その治療が一連のものである場合は1回とカウントし、助成上限額の高い方の治療分の助成を行います。
（例1）1回の採卵周期に行った胚（受精卵）凍結に係る治療で、一部を胚（受精卵）凍結、一部を受精させずに未受精卵子凍結した場合には、1回の治療とみなし、助成上限額は40万円とします。
（例2）卵巣組織を採取する1回の手術で、一部の未受精卵子を採取して、卵巣組織及び卵子（または胚（受精卵））の両方を凍結した場合は、1回の治療とみなし、助成上限額は70万円とします。

必要書類

申請には、下記必要書類1~6の全ての書類が必要です。全ての書類を申請先に郵送してください。
【第1号様式】【第2号様式】【第3号様式】のダウンロードはこちら


	必要書類	備考
1	【第1号様式】若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書（生殖機能温存治療分）	・必ず申請者御本人が記入してください。　（署名欄には自署が必要です。）・患者が未成年の場合は、親権者が申請者となってください。　（患者が成人の場合は、申請者は本人に限ります。）・本人控えとしてコピーを取ってください。
1	・「1回の治療」につき1枚必要です。
2	【第2号様式】若年がん患者等生殖機能温存治療実施証明書（生殖機能温存治療分）	・生殖機能温存を行う医師が記入します。・本人控えとしてコピーを取ってください。
2	・「1回の治療」につき1枚必要です。	・生殖機能温存を行う医師が記入します。・本人控えとしてコピーを取ってください。
3	【第3号様式】若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（生殖機能温存治療分）	・原疾患の治療を行う医師が記入します。・本人控えとしてコピーを取ってください。
3	・同じ原疾患に対する2回目の申請では省略できます。	・原疾患の治療を行う医師が記入します。・本人控えとしてコピーを取ってください。
4	住民票の写し（コピー不可）	◆申請者の住所、生年月日等を確認するための書類です。
4	・個人番号（マイナンバー）の記載は不要です。・2回目の申請でも、前回申請時から変更がある場合は省略できません。	・申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。
5	治療費等の領収書の写し	◆医療機関への支払額を確認するための書類です。
5	・請求書やクレジット売上票では受付できません。・複数回の申請をまとめて行う場合、申請書ごとに分けて提出してください。	・領収日の記載のあること。・助成対象となる治療費等に係るものであること。・合計額が【第2号様式】の領収金額合計以上であること。・原本は御本人が保管してください。
6	振込先の口座番号・名義人（カナ）が記載された通帳等の写し	・申請者名義の口座であること。